Доц. д-р Красимир Янев: Циститът не е безобидна инфекция

Доц. д-р Красимир Янев е ръководител на Катедрата по урология към Медицинския факултет на МУ-София и завеждащ направление „Лапароскопска урология“ в Клиниката по урология на УМБАЛ „Александровска“.

Водещ специалист е по отношение на иновативните хирургични техники в областта на онкоурологията, доброкачествената простатна хиперплазия и авангардните диагностични методи, свързани с рака на простатната жлеза. Специализирал е многократно ендоурологични и лапроскопски минимално инвазивни методи на лечение в Германия, Швейцария, Франция, Италия.

Съосновател е на обучителната програма по лапароскопска урология у нас, която в рамките на продължаващото медицинско обучение, допринася за разпространяване и въвеждане в рутинната урологична практика на лапароскопската радикална простатектомия и нефректомия. Председател е и на курса за следдипломно обучение за лапарокопска нефректомия при карцином на бъбрека, и парциална резекция на бъбрека, както и съпредседател на курса за лапароскопска радикална простатектомия.

Пред Puls.bg доц. Янев говори за най-честите инфекции на пикочните пътища през есенно-зимния сезон, за нуждата от адекватна грижа и терапия, за усложненията, които настъпват в уринарния тракт, когато една инфекция бъде неглижирана, както и за съвременната диагностика и лечение на най-разпространеното онкологично заболяване при мъжете над 65 години - рака на простата.

- Доц. д-р Янев, инфекциите на пикочните пътища тревожат широк кръг от пациенти – от бебета до възрастни хора. С падането на температурите, зачестяват ли оплакванията?

Има известна сезонност при инфекциите на пикочните пътища – през лятото, броя на пациентите расте, заради масовото посещение на басейни, а сега виновни са резките промени в температурите, йонизацията на въздуха и други фактори, които повлияват общия и локалния имунитет на организма. Разбира се, важни са и възрастовите особености.

Уроинфекциите са вторите по честота инфекции през есенно-зимния сезон, след тези на дихателните пътища. Обичайно ги разделяме на инфекции на горните и на долните пикочни пътища, защото на практика, те могат да засегнат целия уринарен тракт - от бъбрека, през уретера, пикочния мехур, канал, простата.

Важно е да се отбележи, че инфекциите могат да се развият амбулаторно – сред населението, и вътреболнично. И ги делим още на неусложнени и усложнени. Неусложнените се развиват на нормален терен – в структурно и функционално отношение картината е чиста, но изведнъж се появяват притеснителни симптоми. При усложнените пикочни инфекции вече има фактори, които благоприятстват развитието им.

- Кои са те?

Факторите могат да бъдат възрастта, различните структурни и функционални проблеми в уринарния тракт, като вродени аномалии, проведени урологични интервенции, лъчетерапия, уролитиазата (бъбречно-каменната болест), имуносупресията или пък при мъжете - заболяванията на простатата също могат да са катализатор на процесите.

- До какво може да доведе едно късно или недобро диагностициране на подобен проблем?

Важен е пътят на разпространение на тези инфекции - могат да бъдат асцендентни, тоест да се разпространяват по каналикуларен път, а също и много по-редките - хематогенни инфекции. Разликата е важна, когато говорим за хронифицирането на заболяванията на пикочната система.

- Кога например един цистит, който често тревожи жените, се превръща в хроничен проблем?

Два остри инцидента в рамките на шест месеца или три инцидента в рамките на една година, говорят за хроницифициране на процеса. Нарича се реинфекция – въпреки проведеното антибиотично лечение, ние изолираме един и същ причинител.

Между 18- и 40-годишна възраст честотата на циститите е изключително висока. Съотношението мъже - жени тук е от 10 към 1, до 50 към 1. Причината дамите да страдат с такъв интензитет, са редицата предразполагащи фактори като трите тракта, които се събират в областта на тазовото дъно, по-късата женска уретра – за сравнение женската уретра е 2,5 см, а мъжката – 25. Менопаузата също оказва влияние.

След 40-тата година, когато при мъжа започват да се появяват заболявания, свързани с простатата, тогава и при тях честотата на цистита скача нагоре.

Например при новородените уроинфекции по-често се наблюдават при момчетата, след което обаче в детско-юношеската възраст честотата при момичетата рязко се увеличава.

- Бременните и децата във възрастта на пелените – от 1 до 3 години, също спадат към групата на уязвимите пациенти. Какъв е Вашият съвет към тях?

При малките, колкото по-рано бъде свален памперса, толкова по-малка е вероятността от инфекция. При бременните пък виновни са промените, които настъпват заради хормоналната буря в организма, нарастването на матката с плода, която притиска най-често десния уретер.

И тук честотата никак не е малка – между 3 и 10%, като при бременните най-често се наблюдава така наречената безсимптомна бактериурия. Тоест в урокултурата имаме сигнификантен брой бактерии за инфекция, но пък няма симптоматика. Но нека бъдещите майки, не си мислят, че това е безобидно състояние. Напротив, специално при бременните жени и имуносупресираните пациенти, една безсимптомна бактериурия изисква задължително лечение.

Затова винаги трябва да сме нащрек - около 50% от жените в световен мащаб са имали поне веднъж епизод на уроинфекция и по-конкретно на цистит. Затова апелирам към честа профилактика, самонаблюдение и внимание, защото веднъж асцендира ли инфекцията по каникуларен път, може да достигне до бъбрека и тогава да се развие пилонефрит.

Циститът изобщо не е безобидна инфекция, а хронифицирането му, макар и в редки случаи може да доведе до интерстициален цистит или както го наричаме „синдром на тазовата болка“. Изключително неприятно и тежко състояние - представете си, класическите циститни оплаквания, които обаче са непрекъснати, в продължение на месеци, години, тъй като антибиотичното лечение не действа.

Затова винаги съветвам момичетата да се обличат добре, да залагат на топли обувки в студеното време и областта на кръста винаги да е покрита.

- Какво е съвременното лечение на уроинфекциите?

Първо е важно да изясним механизма на заразяване. Най-честият причинител на цистита по отношение на микроорганизмите е бактерията ешерихия коли – статистически от 85 до 90%  от случаите на цистит се изолира именно тази бактерия. Инфекцията се получава, когато уротела се колонизира от съответния вид микроорганизъм, а ешерихия коли е бактерия, която има специфични "повлекла", чрез които се закрепва за рецептори на повърхностния слой на уротела и по този начин колонизира тракта. Тя нарушава повърхностния, защитен слой на уротела, а това е основна предпоставка за рецидивирането на заболяването.

Няма как да лекуваме без антибиотик, тогава когато микробното число на бактерията е сигнификантно, тоест в количество над 10 на пета степен. Лошото е, че тогава симптомите на заболяването са изявени и пациентите много често сами предприемат антибиотично лечение, което завършва с неуспех. Причините са няколко – неправилно избран антибиотик, без необходимите придружаващи изследвания, не спазване на указанията или пък прекъсване на лечението веднага, щом симптомите отшумят. Нека е ясно, че недолекуваната инфекция е най-прекия път към хронифицирането на цистита.  

- В този смисъл, темата за антибиотичната резистентност е все по-актуален. Сблъсквате ли се често с проблема?

Самолечението при цистит е една от основните предпоставки за развитието на  антибиотична резистентност. За съжаление, в последните години няма открити нови групи антибиотици, а в урологията проблемът е голям, защото обичайно се сблъскваме с усложненията на уроинфекциите. И нерядко се изправяме пред полирезистентни щамове, които са истинско предизвикателство за всеки уролог.

Затова е важно да се реагира рано, много преди заболяването да се усложни. Говорейки си за цистит например, и вече знаейки, механизма на действие на бактерията ешерихия коли - съществува захар наречена D-маноза, която конкурентно се свързва със същите тези рецептори, които ешерихия коли атакува - да се действа адекватно. Вече знаем, че повишеният прием на D-маноза, в дълъг период от време, е един от спомагащите методи на лечение на уроинфекциите, причинени от ешерихия коли.

- През ноември традиционно се поставя акцент върху превенцията на най-често срещаното онкологично заболяване при мъжете - простатния карцином. Каква е картината на заболяването у нас?

От онкологичните заболявания при мъжете над 65 години ракът на простата беше на второ място след белодробния карцином, но вече зае челната позиция. Това не означава, че броят на пациентите рязко се е повишил, а е резултат на все по-добрата диагностика.

По отношение на рака на простатата тя е комплексна – в миналото уролозите разчитаха само на палпация (ректално туше), но това невинаги е достатъчно за поставяне на правилната диагноза. Немалък процент – 15-20%, от локализацията на рака на простатата например, е разположен вентрално, тоест в зони, до които нямаме достъп. И тук, на помощ идват съвременните образно диагностични средства и различните маркери – най-известният от тях е простато специфичния антиген (PSA).

В голяма помощ е и софтуерното усъвършенстване на ядрено-магнитния резонанс (ЯМР) - така наречения мултипараметричен магнитен резонанс, който ни дава невероятна информация по отношение на простата – зонови характеристики, кръвоснабдяване, дифузия на водни молекули и др. В арсенала на съвременните уролози е и така наречената MRI фюжън биопсия. И днес, на базата на всички тези изследвания, можем таргетно да биопсираме засегнатите зони на жлезата.

Нужно е поне веднъж годишно, всеки мъж след 50-та си годишнина, да посети уролог. При фамилно обременените пациенти и при афроамериканската раса е доказано, че честотата на рака на простата е повишена. Затова при тях е уместно проследяване още след 40-годишна възраст.

- Имат ли достъп до модерното лечение българските мъже?

За съжаление, е затруднено. В чужбина мултипараметричния ядрено-магнитен резонанс например, се прилага още преди да се докаже патологичен процес, а у нас все още е обратното – първо трябва да докажем с биопсия, че има карцином и чак след това Здравната каса разрешава извършването на ЯМР. Така че в момента, на мъжете им се налага да заплащат изследването, както и МRI фюжън биопсията, която е най-точния измислен до момента метод за диагностика на простатен карцином.

Очакваме това да се промени, защото програмите за профилактика на женското здраве се множат, а по отношение на мъжете процесите се бавят. Водим разговори на държавно ниво и се надяваме на развитие по отношение на профилактиката, но и на лечението на рака на простатата. Съвременният български мъж, трябва да има достъп и до най-съвременното лечение на проблема - роботизираната радикална простатектомия.